Come i medici individuano e rimuovono i noduli polmonari di piccole dimensioni
La diagnosi di piccoli noduli polmonari sta diventando sempre più frequente
Con l’espansione dello screening per il cancro ai polmoni e il continuo miglioramento della diagnostica per immagini mediante TAC, i medici stanno individuando un numero sempre maggiore di piccoli noduli polmonari. Molti vengono individuati nell’ambito dei programmi di screening, mentre altri vengono scoperti casualmente durante esami effettuati per motivi non correlati.
La maggior parte di questi noduli non è di natura cancerosa. Possono essere il risultato di precedenti infezioni, infiammazioni o altre alterazioni benigne. Altri, invece, sono un tumore polmonare in fase iniziale, per il quale un trattamento tempestivo offre le migliori possibilità di guarigione.
Per i medici, la sfida non consiste semplicemente nell’individuare questi noduli, ma nel capire quali richiedono un intervento e quale sia il modo migliore per trattarli.
Non tutti i noduli polmonari devono essere asportati. Le decisioni si basano su diversi fattori, tra cui le dimensioni e l’aspetto del nodulo, l’eventuale evoluzione nel tempo, lo stato di salute generale del paziente e la probabilità che si tratti di un tumore.
Quando si raccomanda un intervento chirurgico, l'obiettivo è spesso quello di asportare l'area sospetta preservando il più possibile il tessuto polmonare sano.
Questo aspetto ha assunto un’importanza sempre maggiore a seguito di studi clinici di riferimento che hanno dimostrato come, in pazienti accuratamente selezionati affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio molto precoce, la resezione sublobare, come la segmentectomia o la resezione a cuneo, possa garantire risultati paragonabili alla rimozione di un intero lobo polmonare. Questi studi hanno contribuito a modificare la pratica chirurgica per i tumori piccoli e periferici.
La sfida che la maggior parte delle persone non vede mai
Sebbene un nodulo polmonare possa essere chiaramente visibile in una TAC, individuare esattamente la stessa lesione durante un intervento chirurgico mininvasivo non è sempre semplice.
Molti tumori polmonari in fase iniziale misurano oggi solo pochi millimetri. Possono trovarsi in profondità all’interno del polmone e non sempre sono visibili o palpabili durante un intervento chirurgico video-assistito o robotico.
Allo stesso tempo, i chirurghi devono asportare una quantità sufficiente di tessuto sano attorno al nodulo per ottenere un margine chirurgico libero da cellule tumorali, evitando al contempo l'asportazione non necessaria di tessuto polmonare sano.
Individuare con precisione queste minuscole lesioni è quindi diventato un aspetto sempre più importante della moderna chirurgia toracica.
Come funziona oggi la localizzazione
Per superare questa difficoltà, molti ospedali eseguono una procedura di localizzazione separata prima dell'intervento chirurgico.
Questa procedura viene solitamente eseguita nel reparto di TAC, dove un radiologo, avvalendosi della guida TAC, posiziona un piccolo marcatore, come un filo a gancio o un mezzo di contrasto, in prossimità del nodulo polmonare.
Il paziente viene quindi trasferito in sala operatoria per l'intervento chirurgico.
L'approccio è consolidato e altamente efficace, ma comporta anche un percorso terapeutico frammentato. Richiede una procedura aggiuntiva, espone i pazienti a ulteriori esami TC e può causare disagio durante l'attesa dell'intervento chirurgico. Poiché il polmone viene perforato prima dell'operazione, possono verificarsi anche complicazioni quali il pneumotorace.
I ricercatori hanno quindi cercato di capire se questa fase potesse essere semplificata senza compromettere il funzionamento stesso.
La realtà aumentata potrebbe rappresentare un'alternativa?
Un nuovo studio clinico randomizzato, pubblicato su JAMA Surgery, ha valutato se la realtà aumentata (AR) potesse sostituire la tradizionale localizzazione guidata dalla TAC nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per noduli polmonari rilevati alla TAC e sospetti di carcinoma polmonare in stadio precoce.
Anziché effettuare la localizzazione nel reparto di radiologia prima dell'intervento, i ricercatori hanno utilizzato un sistema guidato dalla realtà aumentata (AR) in sala operatoria, dopo che al paziente era stata somministrata l'anestesia generale.
Grazie a un modello digitale tridimensionale ricavato dalla TAC del paziente, i chirurghi sono stati guidati nella posizione corretta, per poi procedere immediatamente all’intervento toracoscopico durante la stessa anestesia.
L'idea non era quella di modificare l'operazione in sé, ma di semplificare tutto ciò che la precedeva.
Quali sono stati i risultati dello studio?
Lo studio ha coinvolto 270 partecipanti trattati in cinque ospedali in Cina.
I ricercatori hanno riscontrato che la localizzazione guidata dalla realtà aumentata (AR) ha consentito di eseguire con successo una resezione sublobare nel 98,5% dei casi, rispetto al 99,3% ottenuto con la localizzazione convenzionale guidata dalla TC, soddisfacendo così il criterio di non inferiorità predefinito dallo studio. In altre parole, il nuovo approccio si è dimostrato altrettanto efficace nell’aiutare i chirurghi a rimuovere con successo il nodulo bersaglio.
C'erano inoltre diverse importanti differenze pratiche.
Rispetto all'approccio convenzionale, la localizzazione guidata dalla realtà aumentata (AR) è risultata associata a:
minore esposizione alle radiazioni
punteggi di dolore preoperatorio più bassi
procedure di localizzazione più brevi
un intervallo molto più breve tra la localizzazione e l'intervento chirurgico.
Si è verificato un pneumotorace in quasi il 30% dei pazienti sottoposti a localizzazione convenzionale guidata da TC prima dell'intervento chirurgico, mentre non sono state segnalate complicanze clinicamente significative correlate alla localizzazione guidata da AR.
Perché è importante?
Lo studio non modifica i criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a intervento chirurgico, né introduce un nuovo trattamento per il cancro ai polmoni.
Si concentra invece sul miglioramento di una parte di un percorso chirurgico già consolidato.
Poiché i programmi di screening individuano un numero sempre maggiore di noduli polmonari di dimensioni molto ridotte, i chirurghi toracici eseguono oggi più interventi di conservazione del polmone che mai. Ciò rende sempre più importante una localizzazione accurata.
L'editoriale allegato sostiene che il vero significato dello studio risieda nel miglioramento dell'esperienza complessiva del paziente. Unendo la localizzazione e l'intervento chirurgico in un unico appuntamento, questo approccio ha il potenziale di ridurre il disagio, semplificare i flussi di lavoro ospedalieri ed evitare alcune delle difficoltà logistiche legate al trasferimento dei pazienti da un reparto all'altro prima dell'intervento.
Uno sguardo al futuro
I risultati sono incoraggianti, ma vanno anche interpretati con cautela.
Si è trattato di uno studio randomizzato ben progettato, condotto in cinque centri in Cina. Saranno necessarie ulteriori ricerche per determinare in che misura questo approccio possa essere adottato in altri sistemi sanitari, quali risultati dia nella pratica clinica di routine e se offra benefici simili in diverse équipe chirurgiche e popolazioni di pazienti.
Ciononostante, lo studio mette in luce un punto importante.
L'innovazione nella cura del cancro al polmone non si limita ai nuovi farmaci o ai nuovi programmi di screening. A volte deriva dal miglioramento dei processi che supportano le terapie esistenti. Poiché sempre più casi di cancro al polmone vengono diagnosticati in fase precoce, i progressi che rendono la chirurgia più precisa, più efficiente e meno invasiva potrebbero fare una differenza significativa per le persone che ne hanno bisogno.
Fonti principali
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Sihag S. Realtà aumentata, chirurgia toracica e miglioramento dell’esperienza del paziente. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481
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D'Amico TA, Casiraghi M, et al. Resezione sublobare per il carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio precoce. Video-Assisted Thoracic Surgery. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html
Xu S, et al. Navigazione in realtà aumentata per la localizzazione dei noduli polmonari: uno studio di fattibilità. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/Ulteriori approfondimenti da Lung Cancer Europe:
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