Stadiazione del cancro al polmone: il sistema TNM è ancora sufficiente?

La stadiazione del cancro ai polmoni si è tradizionalmente basata su criteri anatomici: le dimensioni e la sede del tumore, l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi e l’eventuale diffusione ad altre parti del corpo.

Tali informazioni continuano a rivestire un ruolo fondamentale nella diagnosi, nelle decisioni terapeutiche e nella prognosi.

Ma la nostra comprensione del cancro ai polmoni è cambiata notevolmente. I test sui biomarcatori consentono ora di identificare differenze molecolari tra tumori che, alle immagini diagnostiche, possono apparire molto simili. Si stanno inoltre studiando esami del sangue, come l’analisi del DNA tumorale circolante (ctDNA), come metodo per rilevare quantità minime di tumore non visibili alle immagini diagnostiche.

I ricercatori si stanno ora chiedendo se i futuri sistemi di stadiazione potrebbero avvalersi di alcune di queste informazioni biologiche, oltre a quelle anatomiche già raccolte dal sistema TNM.

Come funziona la classificazione TNM del cancro al polmone

Il sistema TNM è il sistema riconosciuto a livello internazionale utilizzato per descrivere l'estensione anatomica di molti tumori, compreso il tumore al polmone.

Riporta tre caratteristiche principali:

T - Tumore: le dimensioni del tumore primario e l'eventuale invasione delle strutture circostanti.

N - Linfonodi: indica se il tumore si è diffuso ai linfonodi vicini.

M - Metastasi: se il tumore si è diffuso ad altre parti del corpo.

Questi risultati vengono combinati per determinare lo stadio complessivo. Nel caso del carcinoma polmonare non a piccole cellule, lo stadio varia dallo stadio I, in cui il tumore è relativamente localizzato, allo stadio IV, in cui si è diffuso in parti distanti del corpo.

Il sistema TNM offre un linguaggio comune a medici, ricercatori e registri oncologici di tutto il mondo. Inoltre, contribuisce a orientare il trattamento e fornisce informazioni sui possibili esiti.

Perché lo stesso stadio di un tumore al polmone può descrivere tumori molto diversi tra loro

Il sistema TNM descrive la localizzazione del tumore nell'organismo. Non descrive tutte le caratteristiche biologiche di quel tumore.

Due persone affette da tumore al polmone possono presentare lo stesso stadio TNM, ma avere tumori con fattori molecolari determinanti diversi, risposte diverse al trattamento e rischi di recidiva diversi.

Questo aspetto ha assunto un’importanza sempre maggiore con lo sviluppo dei test sui biomarcatori e delle terapie mirate.

Un carcinoma polmonare EGFR-positivo, ad esempio, può essere trattato in modo diverso rispetto a un carcinoma polmonare ALK-positivo o a un tumore per il quale non sia stato identificato alcun biomarcatore utilizzabile a fini terapeutici. Queste differenze stanno già influenzando le decisioni terapeutiche, anche se non rientrano nella classificazione TNM vera e propria.

I biomarcatori stanno già fornendo informazioni che vanno oltre lo stadio del cancro ai polmoni

L'analisi dei biomarcatori è ormai una pratica consolidata nell'assistenza a molte persone affette da carcinoma polmonare non a piccole cellule.

I test consentono di individuare alterazioni a livello genico o proteico che aiutano i medici a comprendere meglio il tumore e, in alcuni casi, a scegliere un trattamento mirato o un’immunoterapia.

Ciò significa che i medici possono ora disporre di informazioni molto più complete su un tumore rispetto a quelle riportate nella sua classificazione TNM.

Lo sviluppo di terapie mirate per il cancro al polmone in stadio precoce ha reso questo aspetto particolarmente rilevante. Le informazioni molecolari possono influenzare il trattamento post-operatorio, mentre la classificazione dello stadio rimane basata sui riscontri anatomici.

Il ctDNA e la MRD potrebbero fornire ulteriori informazioni dopo il trattamento?

I ricercatori stanno inoltre valutando se gli esami del sangue possano fornire informazioni sul cancro che rimane nell'organismo dopo il trattamento.

I tumori possono rilasciare piccoli frammenti di DNA nel flusso sanguigno. Si tratta del cosiddetto DNA tumorale circolante, o ctDNA.

I test altamente sensibili possono talvolta rilevare la presenza di ctDNA anche quando le immagini diagnostiche non mostrano alcun segno visibile di tumore. Quando, dopo il trattamento, permangono segni di tumore che non possono essere rilevati mediante le tecniche di imaging convenzionali, si parla di “malattia residua molecolare” o “malattia residua minima” (MRD).

Gli studi sul cancro al polmone stanno valutando se il ctDNA rilevato dopo un intervento chirurgico o altri trattamenti a scopo curativo possa aiutare a identificare i pazienti a più alto rischio di recidiva.

Si tratta di un ambito di ricerca ancora molto attivo. I test sul ctDNA e sulla MRD non fanno attualmente parte del sistema standard di stadiazione TNM.

Il modello di stadiazione TNM + DB proposto

Un nuovo articolo della rubrica “Viewpoint” della rivista JAMA Oncology propone di mantenere la classificazione TNM e di aggiungere due ulteriori descrittori.

D - Driver: se il tumore presenta un’alterazione molecolare trattabile che sia stata convalidata in quella fase della malattia.

B - Biologia/carico: carico molecolare misurato tramite il DNA tumorale circolante (ctDNA) o la malattia residua minima (MRD).

In base al modello proposto, un tumore potrebbe continuare a essere descritto in base allo stadio TNM esistente, con l’aggiunta delle lettere D e B per fornire ulteriori informazioni sulla sua biologia molecolare.

Ad esempio, gli autori descrivono lo stadio IIIB (D-positivo, B-positivo) come un tumore locoregionalmente avanzato con un fattore driver trattabile e un carico molecolare rilevabile.

Si tratta di una proposta pubblicata nella rubrica “Punti di vista”. Il sistema TNM + DB non è un sistema di stadiazione attualmente utilizzato nella pratica clinica.

I dati molecolari vengono già utilizzati nella stadiazione del cancro al polmone

Il cancro ai polmoni costituisce un contesto ideale per questa discussione, poiché i test molecolari sono già strettamente legati al trattamento.

I ricercatori possono ora valutare se le informazioni genomiche, i risultati relativi al ctDNA e altri biomarcatori forniscano informazioni prognostiche utili oltre allo stadio TNM.

Ad esempio, alcune ricerche stanno valutando se il ctDNA post-trattamento possa indicare un rischio più elevato di recidiva prima che tale recidiva diventi visibile in un esame di imaging.

La questione fondamentale ai fini della stadiazione è se tali misure siano sufficientemente accurate, riproducibili e clinicamente utili da poter essere integrate in un sistema utilizzato in diversi ospedali e paesi.

Cosa dovrebbe cambiare affinché la biologia possa diventare parte integrante della stadiazione?

Un sistema di staging deve funzionare in modo coerente su popolazioni ampie e eterogenee.

Qualsiasi parametro molecolare o ematico aggiunto alla classificazione TNM dovrebbe quindi essere supportato da prove solide che dimostrino che fornisce informazioni utili oltre a quelle già fornite dalla stadiazione esistente.

Sarebbe inoltre necessario raggiungere un accordo sulle modalità di esecuzione dei test, sui biomarcatori da includere, sui tempi di prelievo dei campioni e sulle modalità di interpretazione dei risultati.

La tecnologia si evolve rapidamente. Anche un sistema di staging deve garantire una stabilità sufficiente per continuare a essere utile man mano che i test e i trattamenti cambiano.

Per il momento, il sistema TNM rimane il sistema standard per la stadiazione del cancro al polmone.

L'accesso ai test sui biomarcatori sarà uno dei temi in discussione

Qualsiasi passo verso una classificazione degli stadi basata su criteri biologici solleverebbe inoltre questioni relative all’accesso.

L'accesso ai test sui biomarcatori non è uniforme in tutta Europa. Si riscontrano differenze tra i vari paesi e tra i centri all'interno dello stesso paese.

L'integrazione di informazioni molecolari nella stadiazione sarebbe utile solo se i pazienti potessero accedere agli esami necessari per ottenere tali informazioni.

In assenza di un accesso equo, un sistema di stadiazione più dettagliato potrebbe introdurre un’ulteriore fonte di variazione anziché migliorare l’uniformità.

Per Lung Cancer Europe, l’accesso a test sui biomarcatori tempestivi e accurati rimane quindi una parte importante di questa discussione più ampia.

Quali potrebbero essere i prossimi sviluppi nella stadiazione del cancro al polmone?

Il sistema TNM si è evoluto più volte di pari passo con il miglioramento delle conoscenze scientifiche e delle tecnologie diagnostiche. Le versioni future potrebbero inoltre dover tenere conto della crescente quantità di informazioni biologiche disponibili nell’ambito della cura del cancro.

Per quanto riguarda il cancro ai polmoni, la direzione della ricerca è chiara. Gli scienziati stanno studiando in che modo lo stadio anatomico, la biologia del tumore e i biomarcatori ematici possano fornire una comprensione più dettagliata di un singolo caso di cancro.

Non vi sono ancora prove sufficienti per sostituire o ampliare formalmente il sistema TNM con questi parametri.

Per ora, la classificazione TNM ci indica dove si trova il tumore al polmone nell’organismo. Gli esami sui biomarcatori possono fornirci ulteriori informazioni sul tumore stesso. La ricerca sul ctDNA potrebbe fornire ulteriori informazioni sul tumore residuo dopo il trattamento o sul rischio di recidiva.

Il modo in cui questi diversi tipi di informazioni dovrebbero essere integrati costituirà probabilmente un’area importante della ricerca sul cancro ai polmoni nei prossimi anni.

Fonti

Subbiah V, Nabhan C. Quando la classificazione TNM non è sufficiente. JAMA Oncology. Pubblicato online il 30 luglio 2026.

Carbone DP, Hirsch FR, Osarogiagbon RU, et al. Progetto di stadiazione dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Cancro al Polmone ( IASLC): l’impatto delle alterazioni molecolari comuni sulla sopravvivenza globale nel carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) nelle analisi iniziali del database di stadiazione della nona edizione dell’IASLC. Journal of Thoracic Oncology. 2025;20(10):1423–1440.

Associazione Internazionale per lo Studio del Cancro al Polmone. Progetto di stadiazione dell’IASLC: cancro al polmone, tumori del timo e mesotelioma.

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